Voici la suite de la traduction de l’introduction, mise en ligne par Redspark, de “A New Outlook On Health”, dont la première partie est disponible ici, et la seconde ici.
Crise de consolidation et de surproduction dans les soins de santé
Il ne suffit pas d’éliminer le gaspillage pour augmenter les profits et pour survivre dans une économie capitaliste. Les entreprises qui ne se développent pas et qui surpassent les autres sur le marché en générant plus de rendement pour leurs investisseurs font faillite. Dans l’industrie automobile, en plus d’éliminer le « gaspillage » en transférant la fabrication à l’étranger, en pratiquant la gestion des stocks en flux tendu et en supprimant les syndicats, les constructeurs automobiles américains ont augmenté leur production pour tenter de lutter contre la domination croissante des constructeurs japonais, qui ont augmenté leur production de manière exponentielle et ont ainsi provoqué la crise de surproduction dans l’industrie. L’industrie des soins de santé a également suivi un modèle similaire.
En 1973, au moment de l’adoption de la loi HMO, il n’y avait qu’une trentaine d’entreprises privées proposant des plans HMO. En 1975, il y en avait 183 et en 1986, 400. Les fusions et acquisitions sont des stratégies commerciales essentielles pour toute grande entreprise de la société capitaliste afin d’essayer de dominer le marché. En écrasant leurs concurrents, les entreprises peuvent être mieux placées pour dicter leurs conditions aux consommateurs, notamment en matière de prix et de normes. Ainsi après que la Croix Bleue soit devenue une société à but lucratif en 1994, les entreprises privées ont décidé de consolider leurs actifs pour dominer le marché en acquérant et en fusionnant avec les filiales de la Croix Bleue et d’autres sociétés en difficulté.
Mais de nombreux Américains n’étaient pas assurés. En 2009, au milieu de la dernière Grande Récession, les compagnies d’assurance maladie ont augmenté leurs bénéfices de 56 % en augmentant le coût des primes, (surtout pour les personnes les plus malades et donc les plus coûteuses) les et les franchises. En conséquence, 2,7 millions de personnes ont perdu leur couverture d’assurance maladie privée. En 2010, 46,5 millions de personnes n’avaient pas d’assurance maladie, un chiffre qui ne cesse d’augmenter chaque année. Alors que le peuple américain a identifié son incapacité croissante à se permettre d’être malade comme une crise des soins de santé, l’industrie médicale l’a identifiée comme une crise de capital. La consolidation de l’industrie de l’assurance maladie, associée à la consolidation des systèmes hospitaliers, a fait que les payeurs et les prestataires ont atteint ce que les économistes (bourgeois) appellent des « monopoles bilatéraux », c’est-à-dire une impasse où aucune des parties ne pouvait aller vers d’autres concurrents pour obtenir des paiements plus faibles ou plus élevés14.
Viens la Loi sur la Protection des Patients et les Soins Abordables (Affordable Care Act – ACA, également connue sous le nom d' »Obamacare ») de 2010. Plus subtile que le renflouement de l’industrie automobile par Obama, à hauteur de 80 milliards de dollars, elle a été présentée comme la solution à la crise des soins de santé à laquelle sont confrontés les Américains. En réalité, l’ACA était en fait une subvention publique au secteur privé de l’assurance maladie. Elle obligeait chaque personne à acheter une assurance santé par l’intermédiaire d’un « marché des soins de santé » contrôlé par des vendeurs privés si elle n’était pas assurée par l’employeur. Ceux qui refusaient devaient payer une pénalité (jusqu’à son élimination en 2019).15
À son apogée en 2016, l’ACA a inscrit environ 12,7 millions de personnes sur le marché. Ces 12,7 millions de personnes sont devenues des consommateurs payant des primes mensuelles aux régimes privés d’assurance maladie. Grâce à ses diverses dispositions, y compris l’expansion de Medicaid (pour les pauvres), le nombre total de personnes non assurées aux États-Unis est passé de 46,5 millions en 2010 à 27 millions en 2016.16 L’expansion de Medicaid a également été une aubaine pour les assureurs de soins de santé privés ; plus des deux tiers des bénéficiaires de Medicaid ont reçu des soins par le biais de plans de soins financés par le gouvernement fédéral mais gérés par des entreprises privées. Au total, en 2016, l’ACA a facilité l’introduction de plus de 21,5 millions de personnes en tant que nouveaux consommateurs réguliers d’assurance santé privée. Cela a contribué à alimenter un autre cycle d’expansion du capital dans le secteur des soins de santé. Aujourd’hui, en 2020, il existe plus de 900 compagnies d’assurance santé privées différentes. De même, en 2020, le nombre d’hôpitaux américains a augmenté de 1 161. En plus d’une augmentation globale, entre 2013 et 2017, près de 20 % de tous les hôpitaux du pays ont été acquis ou ont fusionné avec un autre hôpital. Le pourcentage d’hôpitaux à but lucratif par rapport au nombre total d’hôpitaux a augmenté de près de 10 % entre 2000 et 2018.
Dans un sens plus large, l’adoption de l’ACA a été l’outil qui a permis au gouvernement fédéral d’utiliser les fonds publics pour aider à résoudre les crises de consolidation et de surproduction provoquées par l’investissement de capitaux privés dans l’industrie médicale.17
Sans surprise, ni la loi HMO de 1973, ni l’ACA de 2010 n’ont réellement fait ce pour quoi elles ont été commercialisées auprès du « public » : réduire les coûts des soins de santé pour l’individu ou l’État. En 2019, les personnes bénéficiant d’une assurance maladie financée par leur employeur payaient en moyenne 3673 dollars de plus par an qu’avant la signature de l’ACA. Le coût mensuel moyen des régimes ACA non subventionnés est passé de 393 dollars en 2013 (première année d’entrée en vigueur de l’ACA) à 448 dollars par mois pour les particuliers.
En 2019, les régimes ACA subventionnés par le gouvernement fédéral s’élevaient en moyenne à 593 $ par mois avec une subvention de 514 $ par mois et un total de 62 milliards de dollars de subventions fédérales ont été versés aux compagnies d’assurance maladies privées sur le marché des soins de santé. En fait, le Bureau du budget du Congrès a rapporté qu’en 2018, le gouvernement fédéral a dépensé plus par personne en subventions à l’ACA (6 300 $ par adulte subventionné) qu’à Medicaid (4 230 $) ; de tels chiffres rendent peu convaincantes les affirmations selon lesquelles un système de santé à « payeur unique », géré par le gouvernement fédéral, serait trop coûteux.
Dans l’ensemble, les dépenses totales de santé aux États-Unis devraient dépasser 4 000 milliards de dollars en 2020, contre 3 600 milliards de dollars en 2019. (34 % de ces 4 000 milliards de dollars sont consacrés aux frais administratifs. Autrement dit, 1 360 milliards de dollars sont consacrés à la gestion non médicale des soins de santé). Cela représente une augmentation de plus de six fois par rapport à 1975, après prise en compte de l’inflation. Les compagnies d’assurance maladie ont perçu à elles seules 23,4 milliards de dollars en 2018, avec une marge bénéficiaire de 3,3 %. Ce niveau de pénétration du capital dans les soins de santé n’aurait pas été possible sans que l’État ne subventionne le secteur privé pour augmenter le nombre de consommateurs. Les contradictions inhérentes au secteur de la santé au cours des dernières décennies suivent clairement et logiquement le chemin d’autres secteurs – comme le secteur automobile – sous le néolibéralisme. Mais lorsque l’on prend en compte l’idée que la santé humaine est qualitativement différente des bougies d’allumage ou des phares, les contradictions deviennent absurdes.
Des innovations telles que le « Lean Manufacturing » et le marché des soins de santé ont été et sont créées pour résoudre les problèmes du capital. Et le capitalisme s’est avéré n’être rien si ce n’est créatif dans la manière dont il résout ses crises, en transférant le fardeau de ces crises aux pauvres afin de continuer à extraire plus de plus-value des travailleurs et plus de ressources de la planète pour faire plus de profit. Parfois, la recherche du profit par le capitalisme peut permettre la satisfaction des besoins de la société et de l’environnement – comme dans le cas de la création du système d’éducation publique pour préparer une main-d’œuvre éduquée et disciplinée. La plupart du temps, ce chevauchement est accidentel – comme dans le cas de certains nouveaux médicaments qui guérissent réellement des maladies tout en faisant gagner beaucoup d’argent à leur fabricant. Mais il ne faut pas se méprendre sur sa finalité.
Le but premier des soins de santé dans la société capitaliste n’est pas de prendre soin de la santé. Si nous confondons ce projet capitaliste avec le souci du bien-être des êtres humains, nous ne saurons pas comment faire face efficacement à ces contradictions. Les « principes de la gestion sans gaspillage dans les soins de santé » et l’ACA étaient des solutions innovantes au problème de la diminution des profits du capital dans l’industrie médicale à un moment où le capital avait besoin d’expansion. Avant le début de la pandémie COVID-19, moins d’une décennie après l’entrée en vigueur de l’ACA, l’industrie de la santé était confrontée aux mêmes contradictions dans une phase différente de son cycle ; après un bref cycle de croissance des nouveaux hôpitaux et des assurances maladies, on assistait à une consolidation croissante et à une diminution de sa base de consommateurs, ou de personnes sans assurance.
Aujourd’hui, en pleine pandémie de COVID-19, les hôpitaux et les assureurs sont davantage préoccupés par les projections de pertes « catastrophiques » en termes de profits plutôt que de vies humaines. Dans la foulée, ces entreprises commerciales capitalistes auront à nouveau besoin d’un renflouement massif du gouvernement avec des fonds publics pour résoudre leur crise.
Pourquoi les États-Unis, en particulier, échouent-ils si durement ?
Lorsque le « public » n’existe plus – lorsque tous les secteurs qui étaient considérés comme publics (éducation, transports, énergie, sécurité publique, ambulances, prisons, hôpitaux, gouvernement) ont été ou sont en train d’être privatisés – la santé publique n’existe plus, que ce soit au niveau du concept/de la culture ou des infrastructures. Pour combattre et contenir les pandémies, il faut à la fois une compréhension conceptuelle du « public » par les masses et une infrastructure publique conduite par le bien-être public plutôt que par le profit. Aux États-Unis, il ne reste que très peu de ces deux éléments.
Le mythe de la liberté « individuelle » aux États-Unis a atteint un niveau de primauté incontestable. Peu de gens agiront pour le bien public tant qu’ils ne seront pas directement touchés – c’est pourquoi la distanciation sociale et le port de masque ont été largement ignorés jusqu’à ce que les taux de transmission soient si élevés qu’il était difficile de trouver quelqu’un qui ne connaissait pas personnellement une personne ayant contracté le COVID-19. Certains des centres médicaux les plus avancés du monde résident aux États-Unis, mais aucun d’entre eux n’était suffisamment préparé pour faire face à l’assaut des cas de COVID-19, même avec plusieurs mois de préparation. Très peu d’administrateurs d’hôpitaux ont pu ou voulu consacrer le temps et les ressources nécessaires pour se préparer à la pandémie à venir, car ils ont été tellement habitués à la logique des demandes de capitaux à court terme.
Chaque État, chaque région, chaque comté, chaque ville, chaque hôpital, chaque unité hospitalière fonctionne comme une entité distincte de l’ensemble. Lorsque plusieurs gouverneurs d’États des côtes ouest et est se sont regroupés pour former des pactes afin d’éviter de se faire concurrence et de coordonner la réouverture de leurs économies, l’idée semblait nouvelle et rafraîchissante. (Un chroniqueur du New Yorker a suggéré de façon satirique que les gouverneurs pourraient se réunir pour former un pays et a dit en riant qu’il serait « étonnant d’avoir un président en ce moment ».18) Les grands centres urbains avec une population pauvre importante sont opposés à des banlieues plus petites et plus riches. Les hôpitaux d’une même ville, confrontés à la même maladie dans la même population, se disputent les rares fournitures. Dans un même hôpital, les infirmières, les médecins, les aides-infirmières, les nettoyeurs et le personnel de cuisine reçoivent des équipements de protection de niveaux différents, non pas en fonction de l’exposition, mais en fonction du statut décidé par les bureaucrates de l’hôpital. Il est difficile d’imaginer qu’un autre pays capitaliste avancé de cette taille puisse se débattre aussi profondément face à une menace aussi grave.
14 Sur de nombreux plus petits « marchés », le seul grand assureur est obligé de négocier les prix avec le seul grand système hospitalier ; chaque monopole ne pouvant faire pression sur l’autre pour augmenter les paiements ou diminuer les frais en raison de l’absence de concurrence.
15 La pénalité, connue sous le nom de « mandat individuel », était de 695 $ par adulte et de 347,50 $ par enfant en 2016 (avec un maximum de 2 085 $ pour une famille), ou de 2,5 % du revenu total, selon le montant le plus élevé.
16 En 2018, le nombre de personnes non assurées est passé à 28,6 millions. Les chiffres sont en hausse car les primes d’assurance maladie et les franchises augmentent par rapport à la pénalité du « mandat individuel ». Les chiffres devraient être encore plus élevés en 2019-20 en raison de la suppression du mandat.
17 Johnathon Gruber, professeur d’économie au MIT et directeur du programme de soins de santé au National Bureau of Economic Research, a été l’un des principaux conseillers de l’administration Obama pour l’ACA. Il a été un fervent défenseur de l’acheminement de fonds publics vers des sociétés privées pour la recherche médicale, qui, selon lui, « relanceraient » l’économie en créant des emplois. Sa « nouvelle » théorie est en fait une reprise de la même théorie qui, à l’époque de Reagan, était appelée « Trickle-down Economics » : donner de l’argent public aux riches et aux entreprises aura des retombées sur les pauvres grâce à la création d’emplois et au renforcement de l’économie. Cette théorie, ou plutôt cette propagande, a été réfutée, mais continue à être ré utilisée.
18 Rapport Borowitz, 13 avril 2020.
