Voici la suite de la traduction de l’introduction, mise en ligne par Redspark, de « A New Outlook On Health », dont la première partie est disponible ici.
Le secteur de la santé adopte les « principes de gestion allégée » de l’industrie automobile
Ce qui s’est passé dans l’industrie automobile s’est produit dans toutes les industries manufacturières aux États-Unis et dans la plupart des nations impérialistes.9 Cela a changé à la fois l’accès des travailleurs aux soins de santé, ainsi que leur attitude à leur égard. Le nombre de travailleurs syndiqués aux États-Unis a chuté (globalement de 25,7 % en 1975 à 10,3 % en 2019 et dans le secteur privé en particulier de 25 % à 6,2 %), tout comme le nombre de travailleurs bénéficiant de prestations de santé fournies par l’employeur. En outre, pour remplacer les régimes de santé traditionnels dont bénéficiait une main-d’œuvre plus syndiquée, le Health Maintenance Organization (HMO) Act a été adoptée en 1973 sous le gouvernement Nixon. Cette loi a permis de canaliser des millions de dollars pour aider le secteur privé des soins de santé à mettre en place des HMO (organisme d’assurance maladie). De manière significative, la loi a également écrasé les lois des États qui donnaient aux médecins le dernier mot dans la détermination des traitements médicaux, en remettant ce pouvoir aux compagnies d’assurance.
Les soins de santé, qui constituaient autrefois une prestation complète à laquelle les travailleurs se sentaient en droit de prétendre, sont rapidement devenus une denrée qui nécessite plus de ressources pour pouvoir être consommés par les travailleurs. Avec le déclin de l’industrie manufacturière, la corporatisation du secteur des services s’est accrue, avec sa main-d’œuvre irrégulière, peu qualifiée, mal payée et souvent issue de l’immigration. Les employeurs du secteur des services qui donnaient accès à l’assurance maladie étaient rares, et ceux qui continuaient à y donner accès dans n’importe quel secteur exigeaient davantage de « cotisations salariales » sous la forme de paiements mensuels déduits directement des chèques de paie.10 Les HMO ont normalisé les « franchises » – de faibles frais de point de service initialement commercialisés comme donnant aux individus un enjeu financier pour déterminer s’ils avaient réellement besoin de se faire soigner. Le coût des copays a rapidement augmenté, avec des frais plus élevés pour consulter des spécialistes et passer des tests spécialisés tels que des scanners ou IRM.11 Blue Cross Blue Shield, autrefois le bastion des plans de santé traditionnels « Cadillac » pour les travailleurs syndiqués qui est mentionné dans la brochure « Un nouveau regard sur la santé » ci-dessous, a vu son statut d’organisation à but non lucratif supprimé en 1986 parce que le gouvernement a jugé que son but était « commercial » plutôt que « caritatif ». Bien qu’elle ait conservé certaines dispositions spéciales, elle est devenue une société à but entièrement lucratif en 1994.12
Les personnes qui n’avaient pas accès à une assurance maladie auprès de leur employeur ne pouvaient pas s’en procurer une par elles-mêmes, à moins d’être extrêmement riches ; les personnes non assurées n’avaient donc guère d’autre choix que de se rendre aux urgences (même si ce n’est qu’en 1984 qu’il est devenu illégal pour les services d’urgence de refuser des personnes en raison d’un manque de soins de santé 13 .
Les hôpitaux étaient confrontés à une population croissante de personnes qui ne pouvaient pas se faire soigner – qui ne pouvaient pas acheter leurs services – lorsqu’elles étaient malades. La plupart des personnes qui se sont retrouvées aux urgences ont dû payer d’énormes factures qu’elles n’ont finalement pas pu régler intégralement. Ils ont souvent dû déclarer faillite, ce qui signifie que les hôpitaux n’ont pas été payés.
Ces contradictions reflètent les crises qui se produisent de manière cyclique dans d’autres secteurs de l’économie capitaliste. Ce qui s’est passé dans le secteur de la santé aux États-Unis est une conséquence de l’avancée implacable de l’impérialisme, de la pénétration du capital dans tous les secteurs de la société. Dans cette phase tardive de l’impérialisme, où le capital parcourt la planète, renversant chaque pierre dans chaque coin pour trouver de nouveaux marchés où s’étendre, le secteur public dans les pays impérialistes a été sa solution la plus récente. Des secteurs qui étaient auparavant du domaine public comme l’énergie, l’eau et les transports ont été les premiers à être privatisés. Ensuite, les attaques ont commencé sur l’éducation et les soins de santé, transformant les étudiants et les patients en consommateurs et transformant l’esprit des jeunes et le bien-être humain en marchandise. Il était essentiel de changer le discours pour passer de la logique du « bien public » à la logique du « profit et des pertes ». Au cours des dernières décennies, l’idée que les districts scolaires et les hôpitaux devraient être financièrement aussi performants que n’importe quelle autre entreprise est devenue « le bon sens ». Les profits et les pertes sont devenus la mesure du succès et de l’échec de quelque chose d’aussi fondamental que le développement des jeunes esprits et les soins aux malades et aux personnes âgées.
Pour soutenir son expansion continue et sa recherche de plus de profit, l’industrie médicale avait besoin de plus de clients pour acheter plus de ses produits. Avec les différentes forces du marché qui s’affrontent pour faire de l’argent avec le secteur de la santé dans une nouvelle ère néolibérale, la recherche du profit est devenue plus compliquée. Les hôpitaux, les compagnies d’assurance maladie et les produits pharmaceutiques se faisaient concurrence pour obtenir plus d’argent dans le secteur de la santé. Dans le même temps, moins de gens avaient la capacité de payer tous les coûts liés à une maladie. Avec la concurrence accrue et comme les malades avaient moins les moyens d’acheter leurs produits (tout comme les travailleurs de l’époque de Ford ne pouvaient pas se permettre d’acheter les voitures qu’ils fabriquaient), les hôpitaux ont suivi l’exemple de l’industrie automobile : éliminer le gaspillage pour en tirer de plus grands profits.
En 2007, le « Global Lean Healthcare Summit » a été organisé au Royaume-Uni. Selon son matériel promotionnel, « l’événement s’est déroulé à guichet fermé avec 320 personnes (dont plus de la moitié provenaient d’hôpitaux) représentant 147 organisations du Royaume-Uni, d’Irlande, du Danemark, de Norvège, de Suède, des Pays-Bas, de Belgique, d’Allemagne, d’Italie, d’Espagne, de Turquie, de Pologne, de Suisse, de France, des États-Unis, du Canada, du Brésil, d’Inde, d’Afrique du Sud, de Singapour, d’Australie et de Nouvelle-Zélande ».
Ce sommet a permis d’introduire dans le secteur de la santé les principes de la « gestion sans gaspillage », développé par Taiichi Ohno de Toyota, qui s’est inspiré de l’observation du comportement des clients et des méthodes d’inventaire dans les supermarchés. L’application des « principes de gestion sans gaspillage » dans l’industrie automobile a aidé les constructeurs automobiles à résoudre certaines des contradictions auxquelles ils étaient confrontés pour se développer et augmenter leurs profits. Aujourd’hui, l’industrie de la santé se tourne vers la même solution pour tirer des profits croissants lorsque les traitements médicaux sont devenus trop chers pour les personnes malades.
Avec des présentations de groupes de réflexion, d’écoles de commerce, de chaînes de supermarchés, d’hôpitaux et de conglomérats médicaux qui ont tous vanté les vertus des « principes de gestion sans gaspillage », le forum a annoncé l’adhésion massive de l’industrie de la santé à ce concept. L’appel portait sur un nouveau style de gestion, mais aussi sur la réduction des déchets : déchets dans les lits d’hôpitaux et autres infrastructures, déchets dans les fournitures et, surtout, déchets dans la main-d’œuvre. En éliminant le gaspillage, les hôpitaux ont commencé à créer des pénuries. Durant la phase précédente du capitalisme, les hôpitaux ont augmenté leurs profits en faisant venir des patients et en les gardant à l’intérieur ; la nouvelle pratique consistait à maximiser les profits en réduisant les coûts. Les hôpitaux qui n’étaient pas en mesure d’être compétitifs en réduisant leurs coûts, comme ceux gérés par des ordres religieux, ont été contraints de fermer. En 1975, il y avait 7156 hôpitaux aux États-Unis. En 2010, ils n’étaient plus que 4985.
En appliquant les « principes de l’allégement », les hôpitaux ont réalisé qu’ils économisaient de l’argent s’il y avait des patients attendant dans le couloir avec des lits disponibles à tout moment, plutôt que d’avoir quelques lits vides et de ne pas avoir à attendre le transfert du service des urgences. Ils ont ainsi économisé de l’argent en commandant fréquemment des fournitures plutôt qu’en construisant de grands entrepôts pour les stocker et en engageant du personnel pour les gérer. Cela a permis d’économiser de l’argent en engageant moins d’infirmières pour s’occuper d’un plus grand nombre de patients et en comblant certaines lacunes par des aides-soignantes mal rémunérées, peu qualifiées et non syndiquées.
Un élément clé du « Lean Manufacturing » est la « gestion des stocks en flux tendu ». Elle implique de réorganiser l’ensemble de la chaîne d’approvisionnement de la fabrication. Plutôt que de produire des pièces automobiles localement et de les stocker dans des entrepôts géants en attendant les commandes, la production des pièces est transférée vers l’endroit du monde où elle est la moins chère, puis expédiée à l’usine, où elles sont assemblées « juste à temps ». Cette méthode a permis de réduire les coûts des infrastructures de stockage, mais la plupart des « économies » ont été réalisées grâce à la réduction des coûts de main-d’œuvre. La transformation de l’impérialisme en concept de « mondialisation » signifie que les politiques néolibérales ont supprimé les barrières afin que les entreprises puissent accéder à la main-d’œuvre et aux ressources naturelles les moins chères pour leurs besoins de production.
La boucle est ainsi bouclée en ce qui concerne la pandémie de COVID-19 de 2020 et la raison pour laquelle le personnel médical de l’un des systèmes médicaux les plus avancés au monde sur le plan technologique porte des ponchos de pluie au lieu de blouses chirurgicales et des bandanas au lieu de masques. La « gestion des stocks juste à temps » en temps ordinaire pourrait permettre de réduire certains coûts dans les hôpitaux. Lors d’une pandémie, cette gestion s’est avérée fatale.
9 Dans les années 1980, Ronald Reagan aux États-Unis et Margaret Thatcher au Royaume-Uni ont coordonné leurs efforts pour faire avancer le programme néolibéral, décimant les obstacles à l’expansion impérialiste.
10 Ce n’est qu’en 2014, après la mise en œuvre de l’Affordable Care Act (ACA), que les employeurs de + 50 employés à temps plein ont été tenus d’offrir une sorte de plan d’assurance santé à leurs travailleurs.
11 En 2003, les « franchises » et la « coassurance » ont été légalisées, donnant aux compagnies d’assurance la possibilité d’offrir des plans d’assurance santé qui fixent un montant de « franchise » que les gens paieraient de leur poche avant que le plan d’assurance ne commence à payer quoi que ce soit, et la « coassurance », qui est un pourcentage dont le patient est responsable après que sa franchise soit payée. Par exemple, si la franchise d’un régime était de 5 000 dollars par an avec une coassurance de 20 %, le patient payait tous les frais médicaux jusqu’à 5 000 dollars. Tous les frais au-delà de ces premiers 5 000 $ seraient pris en charge par l’assureur à 80 % et par le patient à 20 %.
12 La Croix Bleue s’est développée pendant la Grande Dépression dans les années 1930, d’abord comme un ensemble de plans d’avantages sociaux basés sur la communauté ou l’employeur. Lorsque l’Association américaine de santé est intervenue en proposant des lignes directrices pour ces régimes, elle a adopté l’emblème de la Croix-Bleue, dont deux des principes étaient de mettre l’accent sur le « bien-être public » et de fonctionner comme une organisation à but non lucratif.
13 Même les personnes bénéficiant d’un régime de soins de santé offert par l’employeur n’étaient pas couvertes pour des « affections préexistantes » ou des affections médicales qui existaient avant qu’elles ne commencent à être couvertes par l’assurance. Par exemple, si un travailleur a souscrit à son régime de santé en 2000 et qu’on lui a diagnostiqué par la suite un cancer de l’estomac, sa compagnie d’assurance pouvait refuser le paiement en recueillant des « preuves » que le cancer était déjà survenu avant la première date de couverture.
